لماذا يتأخر علاج مريض السكري والضغط
ما يعيشه المريض اليوم
في حي في كوستي يقيس رجل في الخمسين سكره في الصيدلية، ثم يشتري دواءه من السوق بسعر يختلف عن سعر الشهر الماضي. ليس عنده ملف في أي مكان، ولا موعد يعود فيه إلى من يتابعه. وحين يقصر المرتب عن الدواء يأخذ نصف الجرعة أو يتوقف أياماً. ثم تسوء حالته فجأة، فيذهب إلى الطوارئ في المدينة وقد تأخر كثيراً.
يقول كتاب الحزب في هذا المشروع: «المرض المزمن محتاج مكان ثابت ما رحلة كل شهر». وهذه السياسة تعطي المريض هذا المكان الثابت في المركز الصحي القريب من بيته.
الحل الذي نقترحه في سطور
نقترح ركناً لمتابعة السكري والضغط داخل المركز الصحي في الحي. يُفتح فيه لكل مريض ملف وبطاقة يحملها معه، ويُقاس ضغطه وسكره في كل زيارة، ويصرف دواء الشهر من المركز نفسه بسعر شهري واحد معلن لا يتغير طوال السنة، ومجاناً للأسر الفقيرة المسجلة. ومن يحتاج إلى طبيب مختص يحوله المركز إلى المستشفى.
السياسة في لمحة
أهم الأرقام وما تعنيه
• البداية: ١٥٠ مركزاً صحياً في السنة الأولى لنحو ١٨٬٠٠٠ مريض، و٤٠٠ مركز في نهاية السنة الثانية لنحو ٦٧٬٥٠٠ مريض. وهذه هي الخطوة الأولى التي يحددها الكتاب.
• السنة الخامسة: نستهدف ١٬٣٠٠ مركز لنحو ٢٨٦٬٠٠٠ مريض. وهذا رقم أقصى لا وعد لكل حي؛ فالعدد الفعلي يحدده المال المعتمد وأمن المنطقة.
• الكلفة: حتى ١٫٩٠ مليون دولار في السنة الأولى، وحتى ٥٢٫٠٠ مليون في خمس سنوات. وهي تقديرات تُراجع بعد أول مناقصة، ولا يتجاوز الإنفاق هذا السقف.
هذه أهداف وتقديرات نقيس بها أنفسنا، لا نتائج مضمونة. وهي سياسة يقترحها الحزب، وليست قراراً نافذاً. وكل المدد في هذا الموجز تُحسب من تولي الحزب السلطة عبر انتخابات ديمقراطية.
ما حجم المشكلة
أمراض تقتل في منتصف العمر
تقدّر منظمة الصحة العالمية أن الأمراض غير المعدية، مثل أمراض القلب والجلطات والسكري، كانت سبب نحو نصف الوفيات في السودان في ٢٠١٩ (٥٠٫١٪)، ونحو ٤٣٪ في ٢٠٢١. ويقدّر الاتحاد الدولي للسكري أن نحو ١٩ من كل ١٠٠ بالغ بين ٢٠ و٧٩ سنة مصابون بالسكري.
ومن كل ١٠٠ سوداني بين ٣٠ و٧٠ سنة يُتوقع أن يموت نحو ٢١ قبل السبعين بأحد هذه الأمراض، بحسب أرقام ٢٠٢١. والسودان في المرتبة ٢٠ بين ٥٤ دولة أفريقية في هذا المؤشر؛ أي أن ١٩ دولة أفريقية أفضل منه.
مصابون لا يعرفون، ومتابعون لا يجدون الدواء
في المسح الوطني الذي أُجري في ٢٠١٦، قبل الحرب، كان ثلث البالغين تقريباً مصابين بارتفاع الضغط، وأكثر من ثلاثة أرباعهم لا يعرفون أنهم مصابون. فالضغط لا يؤلم حتى يسبب جلطة.
وفي دراسة على ألف مريض مزمن في سبع ولايات في ٢٠٢٤ قال نحو ٦٠ من كل ١٠٠ إنهم يجدون صعوبة في الحصول على الدواء، وكان نصفهم تقريباً يشترونه من الصيدلية الخاصة، مقابل ١٧ من كل ١٠٠ فقط من المرافق الحكومية. وفي دراسة أخرى بين ٢٠٢٤ و٢٠٢٥ فاتت مواعيد المتابعة ٧٩ من كل ١٠٠ مريض بالسكري أو الضغط، وأغلبهم نازحون.
ما الذي لا تعالجه هذه السياسة وحدها
هذه السياسة لا تبني مراكز جديدة ولا تفتح المغلقة، ولا تدفع مرتبات العاملين، ولا تعالج أسباب المرض مثل التدخين والملح وقلة الحركة. ولا تشمل الكشف المبكر عن سرطان الثدي وعنق الرحم الذي يذكره المشروع نفسه، فهو يحتاج إلى سياسة مستقلة. وهي تعمل مع سياسات الحزب الأخرى: التأمين الصحي، والإنذار المبكر بنفاد الدواء، وعودة المراكز المغلقة.
كيف يعمل الحل
ملف وبطاقة لكل مريض
حين يُشخَّص المريض يُفتح له ملف في المركز وبطاقة يحملها، فيها تشخيصه وقراءات ضغطه وسكره ودواؤه وموعده القادم. والبطاقة تُقبل في أي مركز مشارك، فإذا نزح المريض إلى مدينة أخرى أكمل متابعته حيث وصل. وحين يُبنى الملف الإلكتروني الوطني للمريض ينتقل إليه هذا الملف.
قياس في كل زيارة وطريقة علاج واحدة
يُقاس ضغط كل بالغ يأتي المركز لأي سبب، حتى يُكتشف من لا يعرف أنه مصاب. ويُقاس سكر مريض السكري في كل زيارة. ويعالج كادر المركز، بعد تدريب قصير، بطريقة علاج وطنية مبسطة من خطوات ثابتة وأدوية قليلة. وإذا لم ينضبط الضغط بعد خطوتين، أو ظهرت علامة في القدم أو العين أو الكلى، أو احتاج المريض إلى بدء الإنسولين، يُحوَّل إلى المستشفى.
دواء الشهر من المركز بسعر تعرفه مسبقاً
يشتري الصندوق القومي للإمدادات الطبية قائمة ثابتة من أدوية الضغط والسكري والإنسولين بشراء مجمع في السنة، ويوزعها على المراكز مع مخزون يكفي ثلاثة أشهر. ويدفع المريض مقابل دواء الشهر سعراً واحداً بالجنيه يُعلن في أول السنة ويُعلق على باب المركز. هذا السعر يساوي كلفة الشراء دون ربح، ولا يتغير طوال السنة مهما تحرك سعر الدولار، ويُراجع مرة واحدة في السنة بحسب ارتفاع الأسعار العام الذي ينشره الجهاز المركزي للإحصاء.
ماذا يعني السعر الثابت؟ معناه أن المريض يعرف في يناير كم سيدفع في ديسمبر. فإذا هبط الجنيه أثناء السنة لا يرتفع السعر على المريض، بل تتحمل الموازنة الفرق حتى نهاية السنة. لكنه لا يعني أن السعر لن يتغير أبداً؛ فهو يُراجع في أول كل سنة.
مثال للتوضيح فقط: في الحساب الذي بنينا عليه السقف لا تتجاوز كلفة دواء الضغط لشهر واحد نحو ٢٫٣٣ دولار، أي نحو ٩٬٨٠٠ جنيه بالسعر الرسمي. والسعر الفعلي تحدده المناقصة الأولى.
متى يحدث ماذا
مراحل التنفيذ
• السنة الأولى: ١٥٠ مركزاً، تبدأ بالمراكز الستين التي تدعمها منظمة الصحة العالمية اليوم في عشر ولايات وتصلها أدوية الضغط والسكري، ثم الأحياء الأكثر سكاناً والأبعد عن المستشفى. تدريب الكادر، وتوزيع الأجهزة، وفتح الملفات، وأول مناقصة للدواء.
• نهاية السنة الثانية: ٤٠٠ مركز. وهذه هي «مراكز المرحلة الأولى» التي يحدد الكتاب أن يكون فيها ملف ودواء شهري لكل مريض مزمن خلال سنتين.
• السنوات الثالثة إلى الخامسة: ٧٠٠ ثم ١٬٠٠٠ ثم ١٬٣٠٠ مركز، بشرطين: أن يُصرف بند الدواء في موعده سنة كاملة، وأن يحضر ٧٠ من كل ١٠٠ مريض مسجل مواعيدهم في المراكز القائمة.
• خلال عشر سنوات: الوصول إلى كل المراكز.
تنفذ السياسة وزارة الصحة الاتحادية ووزارات الصحة في الولايات، ويتولى الصندوق القومي للإمدادات الطبية الشراء والتوزيع. ونراجع النصوص النافذة قبل التنفيذ، وإن احتاج أي إجراء إلى تعديل قانون يُقدَّم مشروعه للجهة المختصة قبل تطبيقه.
ماذا يتغير في حياة الناس
للمريض وأسرته
لا رحلة شهرية إلى المدينة، ولا سعر يتغير كل شهر. والمريض المستقر يصرف دواء ثلاثة أشهر في زيارة واحدة. والقياس المنتظم يكشف الخطر قبل الجلطة أو البتر أو الفشل الكلوي، وهي مضاعفات تكلف الأسرة أكثر بكثير من دواء الشهر، وقد تأخذ منها عائلها وقدرته على العمل.
للعاملين في المركز
يوم ثابت في الأسبوع للمتابعة، وطريقة علاج واحدة واضحة، وأجهزة قياس. لكن العمل يزيد على كادر قليل في الأصل؛ ولهذا يُصرف للمستقر دواء ثلاثة أشهر. ولا تضيف السياسة وظائف ولا حوافز، فهذه في سياسات الكادر الصحي.
من يستفيد وكيف يصل إليه
من يدفع ومن لا يدفع
• الأسر الفقيرة المسجلة لدى ديوان الزكاة: تصرف الدواء مجاناً.
• حامل بطاقة التأمين الصحي: يصرف دواءه بشروط التأمين.
• غيرهم: يدفع السعر الشهري المعلن، وهو كلفة الشراء دون ربح.
والمتابعة والملف والقياس للجميع، سواء دفع المريض أم لم يدفع. ولا تعني السياسة أن كل مريض في السودان سيُخدم فوراً؛ فعدد المراكز في كل سنة له حد أقصى يحدده المال المعتمد.
الأشخاص ذوو الإعاقة
يحق للأشخاص ذوي الإعاقة أن يجدوا ركن المتابعة في مكان يصلونه: في الطابق الأرضي بمدخل ميسّر، ومع موظف مدرب على التواصل بلغة الإشارة، وتعليمات دواء مكتوبة بخط كبير، ويُسلَّم دواء ثلاثة أشهر لأسرة الشخص ذي الإعاقة الحركية الشديدة دون أن يحضر بنفسه في كل مرة. ولأن السكري غير المضبوط قد يسبب البتر وفقدان البصر، فالمتابعة نفسها تحمي من الإعاقة، وننشر بيانات المسجلين مفصلة حسب الإعاقة.
في المناطق غير الآمنة
لا يُفتح ركن المتابعة في منطقة تدور فيها عمليات عسكرية أو لم تؤكد السلطات المختصة سلامتها. وفي هذه الحالة يصرف أقرب مركز آمن دواء ثلاثة أشهر للمريض المستقر، وننشر عدد المراكز المؤجلة لهذا السبب.
ما تكلفة السياسة ومن أين يأتي تمويلها
الكلفة على مراحل
• السنة الأولى: حتى ١٫٩٠ مليون دولار.
• السنة الثانية: حتى ٥٫٥٩ مليون، والثالثة: حتى ١٠٫١٧، والرابعة: حتى ١٤٫٨٧، والخامسة: حتى ١٩٫٤٨ مليون.
• الخمس سنوات: حتى ٥٢٫٠٠ مليون دولار، منها ٦٫٤٥ مليون لمرة واحدة (أجهزة وتدريب ومخزون أول)، والباقي متكرر كل سنة.
أغلب المبلغ ثمن الدواء: متوسطه نحو ٥٢ دولاراً للمريض في السنة، لأن بعض المرضى عندهم السكري والضغط معاً، وبعضهم يستعمل الإنسولين الأغلى. ويذهب الباقي إلى أجهزة القياس والتدريب والإشراف ونشر الأرقام والوصول الميسر. ولا تشمل الكلفة مرتبات العاملين ولا المباني. وهذه أرقام قصوى مبنية على أسعار منشورة في بلدان أفريقية، وتُراجع بعد أول مناقصة.
وبالجنيه، بحسب سعري ٢١ أكتوبر ٢٠٢٦ كما نقلتهما رويترز (٤٬٢٠٠ جنيه للدولار رسمياً و١٠٬٠٠٠ في السوق الموازي)، تساوي السنة الأولى نحو ٨ مليارات جنيه بالسعر الرسمي ونحو ١٩ ملياراً بالموازي.
هل تقدر الدولة عليها
السنة الأولى تساوي نحو ٠٫١١٪ من إيرادات الحكومة المقدرة، أي نحو جنيه واحد من كل ٩٠٠ جنيه تقريباً، ونحو ١٪ من الإنفاق الصحي الحكومي التقريبي. والسنة الخامسة نحو ١٫٠٩٪ من الإيرادات ونحو ١١٪ من الإنفاق الصحي، ولهذا لا ينتقل التوسع إلى مرحلة إلا بعد أن يُصرف المال في موعده. ونستطيع أن نبدأ الآن بحد أدنى: ٦٠ مركزاً لنحو ٧٬٢٠٠ مريض بحتى ٠٫٧٨ مليون دولار، بإعادة ترتيب داخل موازنة الصحة.
من أين يأتي المال
نقترح بنداً معلناً في موازنة الصحة الاتحادية والولائية باسم «دواء ومتابعة الأمراض المزمنة»، يبدأ بإعادة ترتيب داخل موازنة الصحة ثم يكبر مع زيادة نصيب الصحة من الموازنة. ويعود ما يدفعه المرضى من السعر الشهري إلى حساب لدى الصندوق القومي يشتري به دواء الشهر التالي؛ وقدّرنا هذه الحصيلة بنحو ٤٠٪ من ثمن الدواء، لكننا حسبنا السقف دونها حتى لا نعتمد عليها.
أما الأجهزة والتدريب فنقترح أن يمولها بند التنمية أو الشركاء الذين يدعمون المراكز اليوم، حين يوقعون. ولا نعد أي تمويل من الشركاء متاحاً قبل توقيعه، ولا نمول السياسة بطباعة النقود.
ماذا لو ساءت الظروف
إذا هبط الجنيه إلى سعر السوق الموازي ارتفعت كلفة الدواء المستورد بالجنيه نحو ٢٫٤ مرة. وإذا تضاعف التضخم نقصت القيمة الحقيقية للمبلغ المعتمد بالجنيه إلى نحو ثلاثة أرباعها. وإذا جاء ما يدفعه المرضى بنصف التقدير ارتفع الصافي في السنة الخامسة من ١٣٫٥٣ إلى ١٦٫٥٠ مليون دولار، وهو داخل السقف. وفي كل هذه الحالات يتوقف ضم مراكز جديدة، ويبقى المرضى المسجلون يصرفون دواءهم أولاً.
ماذا تعلمنا من تجارب سابقة
في السودان
وضعت وزارة الصحة خطة للأمراض غير المعدية بين ٢٠١٠ و٢٠١٥، وجربت عيادات صغيرة للسكري في المراكز الأولية في بعض الولايات، لكن توسيعها لم يكتمل. ثم جاءت خطة ٢٠١٥ إلى ٢٠٢٠ بهدف خفض الوفيات المبكرة ٢٥٪، ولم يتحقق بحسب مراجعة منشورة في ٢٠٢٣. والدرس أن المتابعة لا تقوم دون دواء منتظم وسجل يُقاس به التقدم.
في نيجيريا
في نيجيريا كان ٣ فقط من كل ١٠٠ مصاب بالضغط ضغطهم مضبوطاً في تحليل وطني نُشر في ٢٠٢١. فبدأ برنامج في ٦٠ مركزاً صحياً أولياً في إقليم العاصمة: سجل لكل مريض، وفريق في المركز، وطريقة علاج موحدة، ودواء مجاني في البداية ثم بمساهمة من المريض تغطي ثمن الشراء. فارتفعت نسبة المضبوطين بين المرضى المتابعين من نحو ٢٢ إلى نحو ٥٦ من كل ١٠٠ بين ٢٠٢٠ ونهاية ٢٠٢٣. وتعثر البرنامج في بدايته، وبقي نفاد الدواء وغلاؤه عائقين، فأدخلوا حبة تجمع دواءين في قائمة الأدوية الأساسية.
ونيجيريا ليست السودان، ونتيجتها لا تضمن لنا النتيجة نفسها. لكنها تبين أن المتابعة في المركز الأولي ممكنة في بلد أفريقي كبير بموارد محدودة.
ما المخاطر وكيف نواجهها
المخاطر وردودنا عليها
• انقطاع الدواء: مخزون ثلاثة أشهر في كل مركز، ودواء ثلاثة أشهر للمستقر، والإنذار المبكر بنفاد الدواء. لكن الانقطاع قد يحدث في الحرب، وننشره إن حدث.
• هبوط الجنيه مع سعر ثابت: الموازنة تتحمل الفرق حتى نهاية السنة، ويتوقف الضم الجديد قبل أن يُمس المسجلون.
• بيع الدواء في السوق: الصرف بالبطاقة والسجل، ومطابقة ما صُرف بعدد المرضى كل شهر.
• ضغط العمل على المركز: يوم ثابت للمتابعة، وصرف ثلاثة أشهر للمستقر.
• الإنسولين والكهرباء: يُصرف الإنسولين فقط من مركز فيه ثلاجة عاملة، وغيره يُحوَّل إلى أقرب مستشفى.
كيف تحاسبنا
ما ننشره وكيف تعرف أننا نتقدم
ننشر لكل مركز مشارك كل ثلاثة أشهر: عدد المرضى المسجلين، ونسبة من حضروا مواعيدهم، ونسبة من انضبط ضغطهم وسكرهم، وأي انقطاع في الدواء، وأعداد المسجلين حسب الإعاقة.
وتعرف أننا نتقدم إذا بلغنا ٤٠٠ مركز في نهاية السنة الثانية، وإذا حضر ٧٠ من كل ١٠٠ مريض مسجل مواعيدهم، وإذا ارتفعت نسبة المضبوطين سنة بعد سنة. وإن لم نبلغ ذلك نقوله علناً.
كيف تخدم السياسة رؤية الحزب
من مركز الحي إلى أفضل خمس دول أفريقية
يلتزم الحزب بخفض الوفيات المبكرة بالأمراض غير المعدية ٣٠٪ من معدلها الحالي. ومعنى ذلك نزول الرقم من نحو ٢١ من كل ١٠٠ إلى نحو ١٥، وهو مستوى يضع السودان اليوم في المرتبة الثالثة أفريقياً بعد تونس والجزائر. وضبط الضغط والسكر في المركز القريب طريق إلى ذلك لأنه يقلل الجلطات وأمراض القلب والكلى.
ولا ندعي أن هذه السياسة وحدها تحقق الهدف أو الرؤية، لكنها خطوة في طريق أن يصبح السودان ضمن أفضل خمس دول أفريقية خلال عشر سنوات من تولي الحزب السلطة عبر انتخابات ديمقراطية.